| 【ＦＡＸ注文用紙】 |
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| 黒岩きよお農園 行 ＦＡＸ Ｎｏ 026-242-2071 日付 H20年 月 日 |
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| 下記の通り注文します |
| １．商品名と数量(余白に等級・種類等をご記入ください) |
| 商品名 |
等級 |
数量 |
| りんご５キロ |
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| りんご１０キロ |
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| りんご１５キロ |
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| ジュース１Ｌ |
− |
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| ジャム４１０ｇ |
− |
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| 商品名 |
種類 |
数量 |
| お米 |
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kg |
| アスパラ１キロ |
− |
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| アスパラ２キロ |
− |
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| シードル |
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| ２．支払方法（いずれかをお選びください。） |
| 代金着払い（ヤマトコレクト便） 銀行振込 郵便振込 |
| ３．お名前（発注者の漢字とｶﾅ） |
| お名前 フリガナ |
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| ４．ご住所 |
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５．郵便番号
６．電話番号 ７．ＦＡＸ番号 |
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| ８．お届け先（発注者と異なる場合のみ記入、お名前・住所・郵便番号・電話番号） |
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| ９．送り主名（発注者と異なる場合） |
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| １０．お届時間 指定なし ・ 「午前中」「12-14時」「14-16」「16-18」「18-20」「20-21」 |
| のし なし ・ お歳暮・お中元・お供・粗供養・お礼・快気祝・内祝・新築祝 等 |
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| １１．通信欄（ご要望等ございましたら、ご記入ください） |
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